《深圳市社會醫療保險辦法》將在2023年10月1日實施!

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深圳市人民**令(第358號)深圳市醫療保障辦法

  深圳市人民**令(第358號)

  《深圳市醫療保障辦法》已經2023年9月4日深圳市**七屆91次常務會議審議通過,現予公布,自2023年10月1日起施行。

  市長    覃偉中

              2023年9月7日

  深圳市醫療保障辦法

  第一章   總   則

  第一條   為建立健全醫療保障體系,維護參保人的基本醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規規定,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條   **建立以基本醫療保險為主體,大病保險為補充,醫療救助為托底的基本醫療保障制度。健全基本醫療保障與商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

  基本醫療保險包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險。

  職工基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔兩種形式。

  第三條   本辦法適用于本市行政區域內醫療保險參?;I資、基金管理、待遇保障、就醫服務及監督管理等活動。

  第四條   本市醫療保障制度堅持以人民健康為中心,遵循覆蓋全民、權責清晰、保障適度、安全規范、可持續的原則。

  第五條   市醫療保障行政部門主管本市醫療保障工作,市醫療保障經辦機構具體承辦醫療保障工作。

  市財政、人力資源保障、衛生健康、市場監管、稅務等部門根據自身職責,負責有關醫療保障工作。

  第六條   市醫療保障行政部門可以根據醫療保險基金收支情況,對繳費比例、醫療保障待遇等做相應調整,報市**批準后實施。

  國家和廣東省對醫療保險繳費、待遇等另有規定的,從其規定。

  第二章   參?;I資

  第七條   用人單位應當為其本市戶籍職工參加職工基本醫療保險一檔,為其非本市戶籍職工參加職工基本醫療保險一檔或者二檔。按照國家、廣東省有關規定,職工基本醫療保險二檔費率逐步向職工基本醫療保險一檔過渡。

  下列人員按照以下方式參加職工基本醫療保險:

 ?。ㄒ唬╈`活就業人員參加職工基本醫療保險一檔;

 ?。ǘ╊I取失業保險金期間的失業人員參加職工基本醫療保險一檔;   

 ?。ㄈ┮蚬ぶ職埍昏b定為一至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的工傷職工參加職工基本醫療保險一檔;

 ?。ㄋ模╊I取病殘津貼且未在用人單位繳費的人員參加職工基本醫療保險一檔或者二檔;

 ?。ㄎ澹┻_到法定退休年齡時確認本市為退休后職工基本醫療保險待遇享受地的人員,按照本市基本醫療保險關系轉移接續有關規定參加職工基本醫療保險一檔或者二檔。

  國家、廣東省及本市規定的其他單位和人員按照相關規定參加職工基本醫療保險。

  第八條 職工參加職工基本醫療保險一檔的,以繳費基數的8%按月繳費,其中用人單位繳交6%,個人繳交2%。

  職工參加職工基本醫療保險二檔的,以繳費基數的2%按月繳費,其中用人單位繳交1.5%,個人繳交0.5%。

  職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

  用人單位的繳費基數為本單位職工繳費工資總額,個人繳費基數為本人月工資收入。繳費基數設定上下限,職工本人月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,按照300%確定上限;低于本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按照60%確定下限。

  第九條   本辦法第七條第二款第一項規定的人員,繳費基數為本人申報的月工資收入,由本人以繳費基數的8%按月繳納職工基本醫療保險費。繳費基數設定上下限,本人申報的月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,按照300%確定上限;低于本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的,按照60%確定下限。

  本辦法第七條第二款第二項規定的人員,以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數,由市社會保險機構以繳費基數的8%為其按月繳納職工基本醫療保險費,費用從失業保險基金中列支。

  本辦法第七條第二款第三項規定的人員,以工傷職工傷殘津貼為繳費基數,由市社會保險機構為其辦理參保手續,以繳費基數的8%按月繳納職工基本醫療保險費,其中6%從工傷保險基金中列支,2%由個人繳交,個人繳交部分由市社會保險機構從其發放的傷殘津貼中代扣代繳。

  本辦法第七條第二款第四項規定的人員,在本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%至300%之間選擇繳費基數,其中參加職工基本醫療保險一檔的,由本人以繳費基數的8%按月繳納職工基本醫療保險費;參加職工基本醫療保險二檔的,由本人以繳費基數的2%按月繳納職工基本醫療保險費。

  第十條   本辦法第七條第二款第五項規定的人員,參加本市職工基本醫療保險的實際繳費年限滿10年,同時參加職工基本醫療保險累計繳費年限符合廣東省基本醫療保險關系轉移接續有關規定的,停止繳費并享受職工基本醫療保險待遇。其中,2023年退休的人員,累計繳費年限應滿24年;2024年退休的人員,累計繳費年限應滿25年。

  本市職工基本醫療保險實際繳費年限包含參保人參加職工基本醫療保險一檔和二檔的年限。按照國家、廣東省及本市有關基本醫療保險關系轉移接續規定辦理轉移的市外職工基本醫療保險繳費年限納入累計繳費年限計算。

  參保人退休時繳費年限不符合本條第一款規定,需要繼續按月繳納職工基本醫療保險費的,繳費基數按照廣東省基本醫療保險關系轉移接續有關規定執行,不得低于本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%,職工基本醫療保險一檔、二檔的繳費費率分別為6%、2%。

  參保人已達法定退休年齡的,其退休后職工基本醫療保險待遇享受地的確認按照廣東省基本醫療保險關系轉移接續有關規定執行。

  第十一條   下列人員可以參加居民基本醫療保險:

 ?。ㄒ唬┪礉M18周歲的本市戶籍居民、在本市中小學校和托幼機構的少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或者科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生;

 ?。ǘ┠隄M18周歲且未參加職工基本醫療保險的本市戶籍居民;

 ?。ㄈ﹪?、廣東省及本市規定的其他人員。

  第十二條   居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費和**補助相結合。居民基本醫療保險的繳費基數為本市上上年度城鎮居民月可支配收入,由參保人以繳費基數的1.8%按月繳費。其中本辦法第十一條第一款第一項規定的人員,個人繳交0.6%,財政補助1.2%;本辦法第十一條第一款第二項規定的人員,個人繳交0.7%,財政補助1.1%。個人繳費標準和**補助標準不低于國家或者廣東省規定。

  本辦法第十一條第一款第一項規定的人員,應當在每年9月辦理居民基本醫療保險參保手續,并一次性繳納當年9月至次年8月的居民基本醫療保險費;其他月份辦理參保手續的,應當從申請之月起一次性繳納剩余月份的居民基本醫療保險費。學生、少年兒童由所在學校、科研院所或者托幼機構統一辦理參保等手續。

  第十三條   符合規定的本市醫療救助對象參加基本醫療保險的,其個人繳交部分由市醫療保障經辦機構按照有關規定給予財政補貼。

  本市戶籍一至四級殘疾居民參加居民基本醫療保險的,其個人繳交部分由市殘聯按照有關規定給予補貼。

  第十四條   參加職工基本醫療保險、居民基本醫療保險的人員在享受基本醫療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇,參保單位和參保人無需另行繳費。

  第十五條   用人單位和個人繳費人員應當依照有關規定辦理社會保險登記、變更、注銷等手續。

  第十六條   用人單位按照本辦法為職工選擇參加的職工基本醫療保險形式,在一個醫療保險年度內不得變更。

  第十七條   基本醫療保險參保人在本辦法實施前參加基本醫療保險一檔的參保年限視同職工基本醫療保險一檔的參保年限;基本醫療保險參保人在本辦法實施前參加基本醫療保險二檔、基本醫療保險三檔的參保年限視同職工基本醫療保險二檔的參保年限。

  本辦法實施前未滿18周歲的本市戶籍居民、在本市中小學校和托幼機構的少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或者科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔的參保年限視同居民基本醫療保險參保年限。

  第十八條   居民基本醫療保險參保人在待遇享受期內,實現就業后或者以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的,其居民基本醫療保險關系中止,已繳納的居民基本醫療保險費不予退還。

  第十九條 參保人基本醫療保險關系轉移接續按照國家、廣東省及本市有關規定執行。

  第二十條 按照國家規定在其他地區參加基本醫療保險的,不得同時參加本市職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險,不得重復享受職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險待遇。

  第三章   基金管理

  第二十一條   基本醫療保險基金包含職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金,其中參保單位和參保人繳交的職工基本醫療保險費進入職工基本醫療保險基金;居民基本醫療保險費進入居民基本醫療保險基金。

  職工基本醫療保險基金由職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶組成;居民基本醫療保險基金設居民基本醫療保險統籌基金,不設個人賬戶。

  基本醫療保險統籌基金包含職工基本醫療保險統籌基金和居民基本醫療保險統籌基金。

  第二十二條   參保人發生的符合基本醫療保險藥品、診療項目和醫用耗材目錄的醫療費用(以下簡稱基本醫療費用),按照本辦法規定從基本醫療保險基金中支付。

  第二十三條   基本醫療保險基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理,分賬核算,??顚S?,不得相互擠占和調劑。

  第二十四條   基本醫療保險基金收支管理遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

  第二十五條   基本醫療保險基金來源為:

 ?。ㄒ唬┗踞t療保險費收入;

 ?。ǘ┴斦a貼收入;

 ?。ㄈ├⑹杖?;

 ?。ㄋ模┺D移收入;

 ?。ㄎ澹┥霞壯a助收入;

 ?。┢渌杖?。

  第二十六條   參保人個人賬戶上的結余按照國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

  第二十七條   市醫療保障經辦機構為職工基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶,個人賬戶的計入標準按照國家、廣東省有關規定執行,其中停止繳費并享受職工基本醫療保險一檔待遇的退休人員,個人賬戶由職工基本醫療保險統籌基金劃入。

  第四章   醫療保障待遇

  第二十八條   參保人自辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。

  本辦法第十一條第一款第一項規定的人員一次性繳納當年9月至次年8月的居民基本醫療保險費的,自當年10月至次年9月享受居民基本醫療保險待遇。

  本市戶籍新生兒出生后6個月內辦理居民基本醫療保險參保手續的,可以從出生之月起繳費。從出生之月起繳費的,自出生之日起享受本辦法規定的居民基本醫療保險待遇。

  參保人中斷繳交基本醫療保險費的,自中斷繳交的次月1日起,停止享受基本醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇,但其個人賬戶余額可以繼續使用。

  第二十九條   基本醫療保險藥品、診療項目、醫用耗材目錄和支付標準按照國家、廣東省及本市有關規定執行,大病保險參照基本醫療保險規定的費用范圍執行。

  參保人使用國家、廣東省規定需先行自付的基本醫療保險乙類藥品及診療項目的,應當由個人先行自付1%的費用。

  參保人在定點醫療機構門診就醫發生的國家談判藥品費用由基本醫療保險統籌基金按規定支付,不納入第三十一條、第三十四條第四款的年度支付限額計算。

  第三十條   職工基本醫療保險參保人、居民基本醫療保險參保人在選定的普通門診統籌定點醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,除本辦法第三十二條、第三十三條規定外,由基本醫療保險統籌基金按照一級以下醫療機構75%、二級醫院65%、三級醫院55%的比例支付。退休人員、年滿60周歲及以上的居民基本醫療保險參保人的支付比例相應提高5個百分點。

  除急診搶救需要外,參保人未經轉診到非選定的普通門診統籌定點醫療機構發生的門診基本醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付,可由參保人的個人賬戶支付。

  第三十一條   在一個醫療保險年度內,參保人在選定的市內普通門診統籌定點醫療機構發生的普通門診基本醫療費用,基本醫療保險統籌基金支付限額按照下列規定執行:

 ?。ㄒ唬┞毠せ踞t療保險一檔參保人支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的6%(退休人員為7%),其中在二級以上醫院、??漆t院的支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的3%(退休人員為3.5%);

 ?。ǘ┞毠せ踞t療保險二檔參保人、居民基本醫療保險參保人支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的1.5%。

  第三十二條   參保人在市內定點醫療機構門診發生的基本醫療費用為診查費的,由基本醫療保險統籌基金按照一級以下醫療機構80%、二級醫院70%、三級醫院60%的比例支付。門診診查費待遇與其他由基本醫療保險統籌基金支付的門診基本醫療費用待遇不重復享受。

  第三十三條   職工基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構門診發生的大型醫療設備檢查費用和治療所發生的基本醫療費用,由職工基本醫療保險統籌基金按照80%的比例支付,與其他由職工基本醫療保險統籌基金支付的門診基本醫療費用待遇不重復享受。門診大型醫療設備檢查和治療項目范圍由市醫療保障行政部門另行制定。

  第三十四條   參保人已認定門診特定病種(以下簡稱門特病種)的,待遇享受期內在選定醫療機構發生的門特病種基本醫療費用由基本醫療保險統籌基金按照規定支付。門特病種分為一類門特病種、二類門特病種。

  參保人發生的一類門特病種基本醫療費用,由基本醫療保險統籌基金按照下列規定支付:

 ?。ㄒ唬┻B續參保時間未滿12個月的,支付比例為60%;

 ?。ǘ┻B續參保時間滿12個月未滿36個月的,支付比例為75%;

 ?。ㄈ┻B續參保時間滿36個月的,支付比例為90%。

  參保人發生的二類門特病種基本醫療費用,由基本醫療保險統籌基金按照下列規定支付:

 ?。ㄒ唬└哐獕?、糖尿病藥品門診費用支付比例按第三十條規定執行;但參保人在市內定點社康機構接受慢病健康管理服務,由簽約家庭醫生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費用,支付比例為90%;

 ?。ǘ┢渌愰T特病種的基本醫療費用,職工基本醫療保險一檔參保人支付比例為80%;職工基本醫療保險二檔、居民基本醫療保險參保人支付比例不低于60%。

  門特病種范圍按照廣東省規定執行。門特病種分類、待遇享受期以及年度支付限額等,由市醫療保障行政部門另行制定。

  第三十五條 參保人個人賬戶可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合國家、廣東省及本市規定的費用。

  第三十六條   參保人在市內定點醫療機構住院發生的基本醫療費用,未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分,由基本醫療保險統籌基金按照本辦法及配套規定支付。

  住院起付線按照醫院級別設定,其中一級以下醫院為200元,二級醫院為400元,三級醫院為600元。

  參保人在一個醫療保險年度內二次及以上住院的,住院起付線分別為:一級以下醫院為100元,二級醫院為200元,三級醫院為300元。

  參保人異地住院起付線與本市標準一致。

  第三十七條   參保人在市內定點醫療機構住院發生的基本醫療費用起付線以上部分,由基本醫療保險統籌基金按照下列規定支付:

 ?。ㄒ唬┞毠せ踞t療保險一檔參保人,在一級以下醫院支付比例為94%,二級醫院支付比例為92%,三級醫院支付比例為90%;退休人員支付比例為95%;

 ?。ǘ┞毠せ踞t療保險二檔參保人,在一級以下醫院支付比例為92%,二級醫院支付比例為91%,三級醫院支付比例為90%;退休人員支付比例為95%;

 ?。ㄈ┚用窕踞t療保險參保人,在一級以下醫院支付比例為92%,二級醫院支付比例為91%,三級醫院支付比例為90%;年滿60周歲及以上的人員,支付比例為95%。

  第三十八條   參保人發生的本辦法第二十九條第三款、第三十二條、第三十三條、第三十四條、第三十七條的基本醫療費用,在一個醫療保險年度內,基本醫療保險統籌基金累計支付限額根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按照下列標準執行:

 ?。ㄒ唬┻B續參保時間不滿6個月的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的1倍;

 ?。ǘ┻B續參保時間滿6個月不滿12個月的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的2倍;

 ?。ㄈ┻B續參保時間滿12個月不滿24個月的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的3倍;

 ?。ㄋ模┻B續參保時間滿24個月不滿36個月的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的4倍;

 ?。ㄎ澹┻B續參保時間滿36個月不滿72個月的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的5倍;

 ?。┻B續參保時間滿72個月以上的,為本市上上年度在崗職工年平均工資的6倍。

  第三十九條   本辦法規定的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納基本醫療保險費的連續時間。參保人在一個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費后,中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的,連續參保時間重新計算。

  參保人一次性繳交基本醫療保險費的,自繳交月的次月1日起逐月計算連續參保時間。

  參保人在職工基本醫療保險和居民基本醫療保險之間轉換,中斷參保不超過3個月的,連續參保時間合并計算。

  第四十條   參保人按照規定辦理異地就醫備案手續后,可以享受異地就醫直接結算服務,并按照下列規定享受待遇:

 ?。ㄒ唬﹨⒈H艘寻磭?、廣東省及本市規定辦理長期異地就醫備案或者市外轉診手續的,在市外聯網定點醫療機構直接結算的基本醫療費用支付比例,執行市內就醫支付比例;

 ?。ǘ﹨⒈H嗽诋惖丶痹\搶救的,在市外聯網定點醫療機構直接結算的基本醫療費用支付比例按照市內就醫支付比例的90%支付;

 ?。ㄈ┢渌R時外出就醫的參保人,在市外聯網定點醫療機構直接結算的基本醫療費用按照市內就醫支付比例的80%支付,其中在省內異地聯網定點醫療機構直接結算的住院基本醫療費用按照市內就醫支付比例的90%支付。

  參保人異地就醫基本醫療費用因故無法直接結算的,可以將參保人符合本市規定的相關醫療費用向市醫療保障經辦機構申請醫療費用報銷,具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

  第四十一條   同一醫療保險年度內,基本醫療保險統籌基金對參保人在市內、市外定點醫療機構發生的基本醫療費用支付限額,不得超過市內相應的年度最高支付限額。

  第四十二條   參保人住院醫療費用按照入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

  第四十三條   參保人發生的下列醫療費用,納入大病保險待遇享受范圍:

 ?。ㄒ唬┗踞t療保險統籌基金按照本辦法規定支付的住院及門特病種基本醫療費用,超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額以及門特病種支付限額的部分;

 ?。ǘ﹨⒈H税l生的住院及門特病種基本醫療費用中屬于個人自付的基本醫療費用,但第四十條第一款第二項、第三項基本醫療保險支付比例的降低部分除外;

 ?。ㄈ﹨⒈H嗽诙c醫療機構門診就醫發生的國家談判藥品費用中屬于個人自付的基本醫療費用;

 ?。ㄋ模┳≡浩鸶毒€以下費用;

 ?。ㄎ澹﹪?、廣東省及本市規定的其他費用。

  大病保險待遇支出從基本醫療保險統籌基金中列支。

  第四十四條   參保人發生的符合本辦法第四十三條規定的醫療費用,在一個醫療保險年度內,累計1萬元以上3萬元以下部分由基本醫療保險統籌基金支付70%;累計3萬元以上部分由基本醫療保險統籌基金支付80%。

  第四十五條   在一個醫療保險年度內,大病保險支付限額根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按照下列標準執行:

 ?。ㄒ唬┻B續參保時間不滿6個月的,為5萬元;

 ?。ǘ┻B續參保時間滿6個月不滿12個月的,為10萬元;

 ?。ㄈ┻B續參保時間滿12個月不滿24個月的,為15萬元;

 ?。ㄋ模┻B續參保時間滿24個月不滿36個月的,為20萬元;

 ?。ㄎ澹┻B續參保時間滿36個月不滿72個月的,為50萬元;

 ?。┻B續參保時間滿72個月以上的,為100萬元。

  第四十六條   符合本市醫療救助范圍的參保人發生本辦法第四十三條規定的基本醫療費用,在一個醫療保險年度內,累計2000元以上3萬元以下部分由基本醫療保險統籌基金支付80%;累計3萬元以上部分由基本醫療保險統籌基金支付90%;不設年度最高支付限額。

  第四十七條   參保人的下列醫療費用,不納入基本醫療保險基金支付范圍:

 ?。ㄒ唬攺墓kU基金中支付的;

 ?。ǘ斢傻谌素摀?;

 ?。ㄈ斢晒残l生負擔的;

 ?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的;

 ?。ㄎ澹﹪?、廣東省規定的其他不予支付的費用。

  醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可以按照國家和廣東省有關規定向市醫療保障經辦機構申請先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,市醫療保障經辦機構有權向第三人追償。

  第五章   就醫與服務管理

  第四十八條   參保人普通門診、門特病種就醫的,按照規定選定定點醫療機構并享受本辦法規定的醫療保險待遇。選定就醫的具體辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

  第四十九條   市醫療保障行政部門根據公眾健康需求、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、參保人用藥需求等制定定點醫療機構和定點零售藥店管理制度,并對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督管理。

  市醫療保障經辦機構負責確定定點醫療機構和定點零售藥店,并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保協議,提供經辦服務,開展醫保協議管理、考核等。

  第五十條   定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行**有關醫療服務收費標準和藥品、醫用耗材等價格政策規定,并將相關信息予以公布。

  定點醫療機構應當向參保人提供門診收費明細清單或者住院每日收費明細清單等單據。

  定點醫療機構、定點零售藥店應當加強內部管理,依據國家和廣東省有關醫療保障定點機構管理的規定以及醫保協議,為參保人提供必要合理的服務,接受并配合監督。

  第五十一條   市醫療保障行政部門按照國家深化醫療保障改革的有關要求,推進醫保支付方式改革,按照總額預算、結余留用、合理超支分擔的原則,采取門診以按人頭付費為主,住院以按病種為主的復合式支付制度,實行年初預付、按月支付、年終清算的結算方式。費用結算的具體管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

  第五十二條   本市公立定點醫療機構應當根據實際需求,按照質量優先、價格合理、供應及時、服務高效的原則自主選擇符合規定的交易平臺采購藥品、醫用耗材。

  鼓勵非公立定點醫療機構、定點零售藥店通過符合規定的交易平臺采購藥品、醫用耗材。

  第五十三條   本市公立定點醫療機構應當履行藥品、醫用耗材采購主體責任,按要求落實國家、廣東省及本市藥品和醫用耗材采購管理規定。

  第五十四條   定點醫療機構、定點零售藥店應當按照有關規定要求配合做好醫藥價格監測管理工作,及時全面準確提供醫藥價格監測有關數據信息。

  第五十五條   參保人醫保電子憑證、社會保障卡或者居民身份證等醫保就醫身份證明因保管不當被冒用的,造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

  第六章   監督管理

  第五十六條   市醫療保障經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金財務制度,定期向社會公布基本醫療保險基金收支結余情況。

  第五十七條 市、區衛生健康部門應當對定點醫療機構實行監督管理,規范定點醫療機構開展醫療服務的資質條件、診療行為,將公立醫療機構執行醫療保障規定的情況納入公立醫療機構綜合目標管理的考核內容,并納入其負責人任期目標責任制。                             

  市、區衛生健康部門對醫療機構及醫療衛生人員的監督情況,應當作為醫療機構醫療保險定點協議管理的重要依據。

  第五十八條   市市場監管部門應當對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省及本市醫療服務價格和藥品、醫用耗材等價格政策進行監督檢查,加強定點零售藥店執業藥師管理與藥品、醫用耗材流通監管,規范藥品、醫用耗材經營行為。

  市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行監督。

  第五十九條 市醫療保障經辦機構應當及時、完整、準確地記錄參保人參加醫療保險繳費、待遇享受等權益記錄,依法提供個人權益查詢等服務。

  第六十條 市醫療保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店實施監督檢查,有權運用信息技術手段對使用醫療保險基金情況開展實時監測,查閱、記錄、復制相關信息系統數據;有權詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。

  第六十一條 市醫療保障經辦機構按照醫保協議和經辦規程對定點醫療機構和定點零售藥店進行核查。

  定點醫療機構和定點零售藥店應當按照規定提供醫療保險有關資料;未提供相應資料的,市醫療保障經辦機構可以拒付相應的費用。

  第六十二條   市醫療保障行政部門發現參保人醫保記賬異常的,可以采用電話或者書面方式通知參保人說明情況;采用上述方式兩個工作日內無法取得聯系的,可以暫停該參保人醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間參保人發生的醫療費用,由其個人全額墊付。   

  市醫療保障行政部門與參保人取得聯系后,經調查不存在違法違規情形的,市醫療保障行政部門應當恢復醫療費用記賬,并由市醫療保障經辦機構按照本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用;經調查存在違法違規情形的,由市醫療保障行政部門按照有關規定處理。

  第六十三條   任何組織和個人有權對侵害醫療保險基金的違法違規行為進行舉報、投訴。

  市醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道,依法及時處理有關舉報投訴,并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報,按照本市有關規定給予舉報人獎勵。獎勵經費納入市醫療保障行政部門預算。

  第七章   法律責任

  第六十四條   用人單位不辦理基本醫療保險參保登記,或者未按照本辦法規定按時足額繳納基本醫療保險費的,依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理。

  第六十五條 用人單位未按照規定為職工辦理醫療保險參保登記或者未按時足額繳納醫療保險費,造成職工不能享受或者不能足額享受醫療保險待遇的,由用人單位按照本辦法規定的醫療保險待遇標準支付相關費用。

  第六十六條   個人繳費人員未按時足額繳納基本醫療保險費的,不予補繳。

  第六十七條   定點醫療機構、定點零售藥店違反與市醫療保障經辦機構簽訂的醫保協議,由市醫療保障經辦機構按照醫保協議規定處理;違反國家、廣東省和本市有關規定的,由市醫療保障行政部門按照有關規定處理。

  第六十八條   市醫療保障行政部門應當依法依規建立健全醫療保障信用評價體系,根據信用評價等級分級分類管理。單位或個人違反醫療保障法律法規的不良信用信息納入本市信用評價體系。

  第六十九條   市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構、基本醫療保險費征收機構及其工作人員在醫療保障工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。

  第七十條   用人單位或者個人對醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構、基本醫療保險費征收機構作出的行政行為不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

  定點醫療機構、定點零售藥店認為醫療保障經辦機構違反醫保協議的,可以自行協商解決或者請求醫療保障行政部門協調處理,也可以依法提起行政復議或者行政訴訟。

  第八章   附   則

  第七十一條   企業可以按照不超過職工工資總額的4%從職工福利費中提取企業補充醫療保險費,用于支付企業補充醫療保險待遇。

  第七十二條   醫療救助對象的醫療保障規定,由市醫療保障行政部門會同相關部門另行制定。

  第七十三條   本市城市化人員以股份合作公司作為用人單位參加職工基本醫療保險并繳費。

  第七十四條   參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員,確認本市為退休后職工基本醫療保險待遇享受地且繳費年限不足需要繼續繳費的,由原用人單位按照本辦法規定一次性繳足規定的年限。

  第七十五條   本辦法實施前一次性繳納醫療保險費且劃入個人賬戶的人員,其個人賬戶劃入按照原規定執行,不低于退休人員的個人賬戶劃入標準。繳費年限期滿后,繼續享受職工基本醫療保險一檔退休人員待遇,個人賬戶的計入標準按照廣東省相關規定執行,費用從職工基本醫療保險統籌基金中支出。

  第七十六條   退役軍人醫療保險年限認定按照國家、廣東省及本市有關規定執行,服現役年限視為本市職工基本醫療保險一檔的實際繳費年限。退役軍人在移交本市接收后當月參保繳費的,自繳費當月起享受本辦法規定的醫療保險待遇。

  第七十七條   失業人員領取失業保險金期間,因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的,視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

  第七十八條   2022年12月1日以后退休的職工基本醫療保險參保人,繳費年限不足并繼續繳納職工基本醫療保險一檔醫療保險費的,繳費標準按照本辦法第十條第三款規定執行。

  第七十九條   用人單位及其職工未按照規定繳納醫療保險費,超出《勞動保障監察條例》規定的違法行為查處期限的,可以申請補繳醫療保險費。補繳的醫療保險費按照規定計入職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。未按照規定參加醫療保險的,按照職工基本醫療保險一檔執行。

  第八十條   本辦法所稱用人單位,是指本市行政區域內機關、事業單位、企業、社會團體、基金會、社會服務機構、個體經濟組織。

  本辦法所稱參保單位,是指已參加本市基本醫療保險的用人單位。

  本辦法所稱參保人,是指已參加本市基本醫療保險的人員。

  本辦法所稱靈活就業人員,是指在法定勞動年齡內且就業地在本市的以下人員:無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員,依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員,以及國家、廣東省規定的其他靈活就業人員。

  本辦法所稱退休人員,是指達到法定退休年齡停止繳費并享受我市職工基本醫療保險待遇的人員,以及2022年12月1日前已享受職工養老保險待遇或者領取退休金仍在繼續繳納我市職工基本醫療保險費的人員。

  本辦法所稱市內定點醫療機構,是指自愿與市醫療保障經辦機構簽訂醫保協議,為參保人提供醫療服務的醫療機構。

  本辦法所稱定點零售藥店,是指自愿與市醫療保障經辦機構簽訂醫保協議,為參保人提供藥品服務的實體零售藥店。

  本辦法所稱基本醫療保險費征收機構,是指按照國家、廣東省以及本市有關文件規定的基本醫療保險費征繳模式,承擔基本醫療保險費的繳費核定和征繳等征收工作的部門、機構的統稱。

  第八十一條   職工基本醫療保險參保人按照《廣東省職工生育保險規定》參加生育保險并享受待遇,生育保險費按照下列規定繳納:

 ?。ㄒ唬┰诼毬毠さ纳kU費由用人單位按月繳納,繳費基數為本單位職工基本醫療保險的繳費基數,繳費比例為0.5%;

 ?。ǘ╊I取失業保險金期間的失業人員以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數,繳費比例為0.5%,從失業保險基金中列支。

  職工生育保險待遇由職工基本醫療保險統籌基金支付。

  第八十二條   居民基本醫療保險參保人發生的生育醫療費用,參照《廣東省職工生育保險規定》相關規定及標準享受待遇,費用由居民基本醫療保險統籌基金支付。

  第八十三條   港澳臺人員按照國家、廣東省和本市的有關規定參加基本醫療保險。

  第八十四條   本辦法所稱的醫療保險年度,是指每年1月1日至12月31日。

  第八十五條   本辦法自2023年10月1日起施行,《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民**令第256號)同時廢止。



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